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气管插管课件

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气管内插管术 Endotracheal intubation
平江县一人民医院麻醉科 方裕兴

我们要讨论的问题: 我们要讨论的问题:

1.为什么要做气管插管?----适应症 2.气管插管的常用器具 3.操作规范 4.急诊气管插管与麻醉科气管插管的区别 5.训练掌握气管插管技术的必要性

气管插管与呼吸道管理

? 实质是呼吸道的管理(气道管理) ? 气管插管只是呼吸道管理的一种方法,并 非全部,只是一项临床操作技术。 ? 呼吸道管理的方法很多,有各自的适应征 ? 如手法、喉罩、口咽通气道、鼻咽通气道、 气管内插管、支气管内插管、环甲膜穿刺、 气管切开等。

介绍几种常用的方法:
? 手法开放气道 ? 仰头抬颏法 ? 托下颌法

仰头抬颏法

托下颌法

口咽通气道、鼻咽通气道

气管内插管术
? 临床麻醉气道管 理的重要手段 ? 麻醉医师必须熟 练掌握的重要技 能

气管内插管的概念
气管内插管是指将特制的气管导管插入 气管内。

气管内插管的临床应用
? 临床麻醉 ? 呼吸系统疾病的治疗 ? 心肺复苏

——建立人工通气道的可靠径路。 建立人工通气道的可靠径路。 建立人工通气道的可靠径路
其作用有: 其作用有: ①任何体位下均能保持呼吸道通畅 ②有利于呼吸管理,辅助或控制呼吸 有利于呼吸管理, ③增加有效气体交换量 ④清除气管、支气管内分泌物或脓血 清除气管、 ⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险 ⑥便于气管内给药。 便于气管内给药。

二、气管插管适应证
1、?;て?2、防止误吸 3、频繁进行气管内吸引的病人 4、实施正压通气 5、对一些不利于病人生理的手术体位 6、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持 气道通畅。 7、使用面罩控制呼吸困难的病人。

气管插管的适应证、 气管插管的适应证、禁忌证 ㈠ 适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏 呼吸衰竭,呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸衰竭, 气道阻塞时保持呼吸道通畅,消除气管内分泌物 气道阻塞时保持呼吸道通畅, 气管内麻醉及气管内给药提供条件

㈡ 禁忌证

没有绝对禁忌,只有相对禁忌~ 没有绝对禁忌,只有相对禁忌~!
喉水肿 急性喉炎-----由于插管可使炎症扩散 由于插管可使炎症扩散 急性喉炎 颈椎骨折 严重凝血功能障碍----易并发皮下及粘膜下广泛岀血,插管可致呼吸道内岀血, 严重凝血功能障碍 易并发皮下及粘膜下广泛岀血,插管可致呼吸道内岀血, 易并发皮下及粘膜下广泛岀血 引起窒息, 引起窒息,需待凝血机制纠正后再插管 巨大主动脉瘤, 巨大主动脉瘤,特别是位于主动脉弓的动脉瘤

插管前准备及麻醉

气管内插管术的装置

㈠ 气管导管
现在使用的气管导管均由 聚氯乙烯制成,且为高容量、 聚氯乙烯制成,且为高容量、 低压套囊。 低压套囊。

喉镜( ㈡ 喉镜(laryngoscopes) ) 喉镜由喉镜片( 喉镜由喉镜片(blade)、喉镜柄(handle) ) 喉镜柄( ) 和灯泡( 和灯泡(bulb)构成。 )构成。 直型喉镜 根据喉镜片的外形 (straight blade) ) 弯型喉镜 (curved blade) ) 喉镜根据其大小可分1~ 个型号 个型号。 喉镜根据其大小可分 ~4个型号。

一、术前检查和评估
1、病史:复习病史,过去有无麻醉记录, 有气管插管困难病史的病人,要特别 重视气道问题。 2、一般检查:外貌、体形、下颌、牙齿 异常,常提示有气管插管困难的可能。

一、术前检查和评估
3、头颈活动度:检查 寰枕关节及颈椎的活 动度是否直接影响头 颈前屈后伸,对插管 所需的口、咽、喉三 轴线接近重叠的操作 至关重要。

一、术前检查和评估
4、检查甲颏距离: (thyromental distance) 正常值在6.5cm以上。 如果此距离小于 6cm,可能发生窥 喉困难。

一、术前检查和评估
5、口齿情况:正常人张口度为3横指,舌颌间距在正常人不少于3横指,而甲状软 骨在舌骨下2横指,此谓3-3-2法则。 6、气道分级(Mallampati气道分级): 病人端坐,最大程度张口伸舌发“啊” 音,同时观察口咽部。

一、术前检查和评估
Ⅰ级:可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 Ⅱ级:仅见软腭和悬雍垂 Ⅲ级:只能看到软腭 Ⅳ级:只能看到硬腭

一、术前检查和评估
7、鼻腔、咽喉:拟行经鼻插管的病人应询 问鼻腔通畅情况,咽喉部检查有无炎性 肿块,如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉 炎等,严重时在全麻诱导时即可出现窒 息死亡。 8、辅助检查:X线检查用于怀疑有气管移 位以及有颈部症状的患者。

二、插管用具及准备
气管插管包:(面 罩 、气管导管、喉 镜片、口咽通气道、 牙垫、管芯、吸痰 管等)

二、插管用具及准备
1、面罩 适用于现场急救和短 时间人工通气管理。

二、插管用具及准备
2、气管导管 是由质 地坚韧、无毒性, 对咽、喉、气管等 组织无刺激,也不 引起过敏反应的塑 料或橡胶制成的管 壁光滑的导管。

二、插管用具及准备
气管导管的型号及选择: 气管导管的型号及选择:

成年男性常用ID7.5~8.5,插入深度23cm; 成年女性多用ID7.0~8.0, 插入深度21cm。鼻腔插管多选用 ID7.0~7.5。 小儿气管导管选择公式:ID=岁/4+5, 气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。

二、插管用具及准备
小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐
小儿年龄 导管的内径(mm) 小儿年龄 导管的内径(mm) 新生儿 6个月 18个月 3岁 5岁 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 6岁 6 8岁 12岁 16岁 5.5 6.0 6.5 7.0

二、插管用具及准备
3、麻醉喉镜(laryngscope) 是直接窥喉时 协助气管插管的重要工具,通常由喉镜 柄及不同类型的喉镜片组成。

二、插管用具及准备
4、其他辅助插管用具 (1)纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope) bronchoscope):

二、插管用具及准备
(2)气管导管管芯 (stylet) (3)插管钳 (4)牙垫 (5)喷雾器 (6)麻醉机和吸引器必 须在备用状态

三、插管前麻醉
1、预充氧 2、全麻诱导 3、局部麻醉

气管内插管

操作

一、气管内插管方法
根据径路可以分为经口腔(oratracheal intubation) 或鼻腔插管 (nasotracheal intubaition),按插管时是否显露声门又可分 为明视或盲探插管法。

气管内插管术( 气管内插管术(endotracheal intubation) ) 气管内插管术分类( 气管内插管术分类(classification) ) 1.根据插管途径: .根据插管途径: 经口腔插管法 oral 经鼻腔插管法 nasal 经气管造口插管法 tracheostomized

2. 根据插管前的麻醉方法: 根据插管前的麻醉方法: 诱导插管法( 诱导插管法(induction) ) 清醒插管法( 清醒插管法(awake) ) 3. 根据插管前是否显露声门: 根据插管前是否显露声门: 明视插管法(喉镜、纤支镜) 明视插管法(喉镜、纤支镜) 盲探插管法(手指、逆行) 盲探插管法(手指、逆行)

上呼吸道三轴线 正常情况下,口轴线、 正常情况下,口轴线、 咽轴线、 咽轴线、喉轴线机交 互成角, 互成角,为了达到暴 露声门的目的, 露声门的目的,必须 想办法使这三条线重 迭。

LOWER AIRWAY - Larynx
Epiglottis Glottis False vocal cord

Vocal cords

Trachea

四、经口明视插管法
1、面罩通气 、 在给予麻醉药的同 时,用面罩给予病 人进行纯氧通气2~3 分钟,供氧排氮, 即“预充氧”。

四、经口明视插管法
2、经口插管的头位 、 病人平卧,头部置 于“以鼻嗅味”的 位置 (sniffingposition) 使口、咽、喉三轴 重叠。

将患者仰卧,头后仰, 颈上抬,使口、咽部 和气管成一直线。

用右手拇指推开患者下唇和下颌,食指抵住门齿, 左手持喉镜沿右侧口角进入口腔,压住舌背,将舌 体推向左侧,镜片得以移到口腔中间

显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片, 使其顶端抵达舌根,即可见到会厌。

弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间,向 上提起镜片,即可显露声门

四、经口明视插管法
3、喉镜置入 、 操作者左手持喉镜,右手开放病人口腔, 喉镜片避开门齿,轻柔地从右嘴角进入口 内。

四、经口明视插管法
喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧, 并将舌体挡在其左侧??吹交嵫岷?,将 弯喉镜片(Macintosh)置入会厌谷并将喉 镜向前上方提起,显露声门。

左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入, 到声门时轻旋导管进入气管内

把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm, 把气管导管轻轻送出距声门成人4~6cm, 并安置牙垫,拔出喉镜。

四、经口明视插管法
4、导管插入气管 、

显露声门后,右手以 握毛笔状持气管导管 从口腔的右侧进入, 将导管前端对准声门 后,轻柔的插入气管 内,直至套囊完全进 入声门。

判断
看——导管是否有气
体随呼吸进出; 体随呼吸进出; 无呼吸者用简易人工 呼吸器压入气体, 呼吸器压入气体,观 察胸廓起伏情况; 察胸廓起伏情况 听——听诊器听双肺呼 听诊器听双肺呼 吸音,是否对称; 吸音,是否对称 检测——PetCO2 检测

金标准
? 明视下气管导管进入声门 ? 监测呼气末二氧化碳分压PETCO2,出现连续的 波形

四、经口明视插管法
确认导管进入气管的方法 1、直视下导管进入声门 2、压胸部时,导管口有气 流 3、人工通气时,可见双侧 胸廓对称起伏,听诊双肺 可听到有清晰的肺泡呼吸 音

四、经口明视插管法
4、如用透明导管,吸气时管壁 清亮,呼气时可见明显的“白 雾”样变化 5、病人如有自主呼吸,接麻醉 机后可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压 (ETCO2)更易判断ETCO2有 显示则可确认无误。

五、经鼻气管插管法
1、经鼻气管插管准备 、 对鼻孔及气管施行表 面麻醉,成人导管宜 选用ID7.0或ID7.5导 管,导管前1/3应涂润 滑剂。 2、经鼻盲探插入导管 、

六、困难气道的识别与处理
1、定义: 、定义: ASA建议对困难气道做如下定义: (1) 经过正规训练的麻醉医师在行面罩通 气 或(和)气道插管时遇到了困难; (2)面罩通气困难(difficult mask ventilation ,DMV); (3)喉镜暴露困难; (4)气管插管困难(difficult intubation)

六、困难气道的识别与处理
2、困难气道的原因 、
(1)气道生理解剖变异

(2)局部或全身疾患 (3)颌面部创伤 (4)其他

六、困难气道的识别与处理
3、困难气道处理规则 、 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态 下采用各种插管的技术。 ASA困难气道处理规则(The ASA Difficult Airway Algorithm)是指导困难 插管的完整的、实用的流程图。

六、困难气道的识别与处理
4、常用困难气道插管 、 (1)气管导管法 (2)管芯(stylet) (3)插管探条树胶弹性 探条 (4)喉罩的应用 (5)纤维光镜引导插管 (6)逆行插管

六、困难气道的识别与处理
(7) 视频喉镜插管

第三节 支气管内插管

一、支气管内插管的意义
双腔气管导管 (double-lumen endotracheal tube. DLT)、单腔支气管堵 塞导管、单腔支气管导管(endobronchial tube)能将两肺分隔并能进行单肺通气。

二、适应证及优点
适应证: 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺 大泡等; 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘; 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人;

二、适应证及优点
4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成 形术; 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补; 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点:可显著改善开胸条件,即开胸侧不 通气,深受胸外科医生欢迎。

三、双腔气管导管
双腔导管种类 目前用于肺隔离和单肺通 气的双腔管有Carlens 双腔管和 Robertshaw Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双 Robertshaw 腔管更常用。

四、双腔导管插管方法
如果双腔气管导管是带 隆突钩的,在导管尖端通 过声带前,隆突钩的方向 向后。当导管的尖端通过 声带后,将导管旋转180度, 使导管通过声门时隆突时 的方向是向前的。

五、双腔导管定位方法
①给气管和支气管套囊 充气,给予正压通气,如 果双腔管的位置正确,则 双侧呼吸音正常;夹闭一 侧导管后,同侧呼吸音消 失,对侧呼吸音正常;

五、双腔导管定位方法
胸廓的运动与呼吸音保持一致;通气侧 肺的顺应性正常;没有漏气。 ②X线定位 ③纤维光导支气管镜定位

第四节 拔管术

严格掌握拔管的适应证与禁忌证, 严格掌握拔管的适应证与禁忌证, 因有可能发生拔管后室息事故! 因有可能发生拔管后室息事故!
一、适应证
1、麻醉性痛药的呼吸抑制作用已消失; 2、咳嗽、吞咽反射活跃,自主呼吸气体交 换量恢复正常。 3、意识恢复。

二、注意事项
1、拔管前必须先吸尽 残留于口、鼻、咽喉 和气管内分泌物; 2、拔管后应继续吸尽 口咽腔内的分泌物; 肌肉松弛药的残余作 用已被满意逆转;

第五节 气管、支气管内插管的并 气管、 发症

一、气管插管即时并发症
1、牙齿及口腔软组织损伤 2、高血压和心律失常 3、颅内压升高 4、气管导管误人食管 5、误吸

二、留置气管内导管期间并发症
1、气管导管梗阻 2、导管脱出 3、导管误入单侧支气管 4、呛咳动作 5、气道痉挛 6、吸痰操作不当

三、拔管和拔管后并发症
1、喉痉挛 2、拔管后误吸胃内容 物 或异物阻塞 3、拔管后气管萎陷 4、咽喉痛 5、声带麻痹

三、拔管和拔管后并发症
6、杓状软骨脱位 7、喉水肿 8、上颌窦炎 9、肺感染 10、其他


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